Assurance complémentaire santé

Les prestations versées par la Sécurité sociale représentent 78 % du montant total des dépenses de soins et de biens médicaux. Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d'assurance maladie, les assureurs (sociétés d'assurance privées, mutuelles, institutions de prévoyance, bancassureurs) proposent des contrats de complémentaire santé. Le système de remboursement des soins fait intervenir une multiplicité d'acteurs (Sécurité sociale, assurances, professionnels de santé). 

La couverture Maladie Universelle (CMU)
Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la couverture Maladie Universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n'est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d'assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé : la CMU de base. Elle est gratuite en-dessous d'un plafond annuel de ressources déterminé. Ainsi, avec la seule CMU de base (sans assurance complémentaire), le patient reste redevable du ticket modérateur et du forfait hospitalier, c'est-à-dire la part non prise en charge par l'assurance maladie.
Cependant cette même loi permet également à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, de bénéficier gratuitement d'une couverture maladie complémentaire : la CMU complémentaire. La CMU complémentaire est accordée sous conditions de ressources. Elle permet de bénéficier d'une prise en charge à 100 % des dépenses de santé, sans avoir à faire l'avance des frais.

Contrat d'assurance complémentaire santé

Une assurance complémentaire santé est un contrat qui a pour objet de pendre en charge tout ou partie des dépenses de santé concernant la maladie, l'accident et la maternité, non couvertes par l'assurance maladie obligatoire.

L'assurance complémentaire santé peut être souscrite soit à titre individuel pour un ou plusieurs membres de la famille, en s'adressant directement à un assureur, une mutuelle ou une banque, soit en adhérant à un groupe par l'intermédiaire de l'employeur ou d'associations professionnelles ou non. Selon les cas, l'adhésion à un contrat de groupe peut revêtir un caractère obligatoire ou facultatif.

Un grand nombre d'entreprises souscrivent un contrat d'assurance complémentaire santé ou prévoyance au profit de leur personnel. L'adhésion du salarié est obligatoire ou facultative selon la convention collective en vigueur dans l'entreprise.

Lorsqu'une couverture familiale est prévue par un accord collectif à adhésion obligatoire d'entreprise, le salarié doit obligatoirement cotiser, même s'il est par ailleurs déjà couvert par l'assurance de son conjoint. Toutefois, il est possible de demander le remboursement au titre de l'une des deux adhésions, dans la limite des frais réels exposés, si l'un des deux contrats offre des garanties supérieures. Des possibilités d'assouplissement existent dans certains cas, en particulier si un nouveau régime est mis en place par l'entreprise (passage d'un contrat facultatif à un contrat collectif obligatoire).

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

La sélection d'une assurance de santé adaptée n'est pas toujours facile. Pour choisir une complémentaire santé qui lui convient, l'assuré doit :

• privilégier les contrats qui indiquent clairement les remboursements obtenus,
• vérifier les couvertures proposées, en examinant le montant du remboursement de la Sécurité sociale pour chaque acte médical, et la somme qui reste à charge,
• adapter les garanties à son budget, sa famille et sa consommation médicale en prenant en compte les éléments suivants :
  • la cellule familiale (combien d'enfants à charge ?),
  • l'habitat et le mode de vie (inutile de prendre un contrat qui rembourse les dépassements si des médecins conventionnés sont uniquement consultés),
  • l'état de santé de chacun, les revenus (les cotisations des assurances complémentaires santé peuvent varier du simple au triple selon les garanties).
    L'assureur peut également être choisi en fonction des autres soins couverts. Certaines consultations de médecines douces comme l'ostéopathie, par exemple, des consultations de psychologues ou de psychanalystes, des vaccins… peuvent être remboursées par certains assureurs.

Comment bénéficier du chèque santé
Mis en place le 2 janvier 2008, le chèque-santé permet aux personnes aux revenus modestes, mais dépassant le plafond donnant droit à la CMU complémentaire, d'être couvertes pour leurs frais de santé. Le montant de ce chèque, d'une valeur variant de 100 à 400 euros, devra financer 50 % de la complémentaire santé. La personne le recevant doit l'envoyer directement à l'assurance complémentaire santé de son choix. 

Dans tous les cas, il est indispensable de demander un tableau des prestations récapitulant tous les remboursements, ainsi que les conditions générales, et surtout de comparer plusieurs devis pour une ou plusieurs options du contrat de complémentaire santé proposé. 

Comment résilier le contrat ?

Les assurés ont le droit de résilier leur contrat de complémentaire santé selon les conditions générales prévues au contrat. Celui-ci peut ne pas être résiliable chaque année, mais tous les cinq ans, par exemple.

L'assureur peut également résilier le contrat en respectant les conditions générales.

Source : minefe.gouv.fr