2- Les vaccins

Le vaccin est-il efficace ?

C'est le fondement même de la procédure d'autorisation de mise sur le marché que de vérifier, en plus de la sécurité du vaccin, son efficacité contre l'agent pathogène contre lequel il protège.
En conséquence, les vaccins dotés d'une AMM, qui seront les seuls utilisés dans le cadre de la campagne de vaccination, ont démontré leur efficacité pour protéger contre le virus de la grippe A(H1N1). Cependant, comme c'est le cas pour tous les vaccins, les vaccins contre la grippe A(H1N1) ne protègent pas à 100%.
Le vaccin reste efficace plusieurs mois. Se faire vacciner aujourd'hui permet donc largement d'être protégé pendant la période à risque de pic pandémique.

Quelle est la composition des vaccins ?

Les vaccins comportent un principe actif dénommé « antigène ». C'est cet élément qui va induire une réponse immunitaire capable de protéger l'individu contre l'infection naturelle ou d'en atténuer significativement les conséquences (bactéries ou virus vivants atténués, agent bactérien ou viral entier inactivé, fractions antigéniques ou sous-unités vaccinantes).
Les autres composants sont :

• les adjuvants qui stimulent la réaction immunitaire induite par les vaccins (cf. infra.) ;
• les conservateurs (Thiomersal) qui évitent le risque infectieux ;
• et des agents inactivants (formaldéhyde) pour l'inactivation et la détoxification des agents infectieux.

Que sont les adjuvants et à quoi servent-ils ?

Certains vaccins contre la grippe A(H1N1) contiennent des adjuvants. Ces adjuvants servent :

• à limiter la quantité d'antigène nécessaire pour obtenir la réaction immunitaire permettant de protéger la personne vaccinée. Les vaccins adjuvés contiennent donc moins de « principe actif » ;
• à élargir le spectre d'efficacité des vaccins, ce qui permet aux vaccins d'agir même contre un virus qui se serait légèrement modifié.
  Ces deux éléments sont particulièrement intéressants en cas de pandémie, puisque, le virus étant un nouveau virus :
• diminuer la quantité d'antigène nécessaire permet d'augmenter le nombre de vaccins produits dans une période donnée ;
• d'autre part, les nouveaux virus évoluent souvent spontanément, et c'est particulièrement le cas pour les virus de la grippe. L'élargissement du spectre d'action permet donc d'augmenter la garantie d'efficacité des vaccins.
  C'est pourquoi les vaccins acquis dans le cadre de la pandémie A(H1N1) comportent dans leur grande majorité des adjuvants.
  Les adjuvants utilisés dans les vaccins de GSK, de Novartis et dans un vaccin de Sanofi sont à base de squalène (huile de foie de requin). Le squalène est une substance que l'on trouve à l'état naturel dans les plantes, chez l'animal et chez l'homme. Dans l'organisme humain, il est synthétisé dans le foie et véhiculé par la circulation sanguine. On le trouve également dans différents aliments, médicaments en vente libre et compléments alimentaires. Il est commercialement extrait de l'huile de poisson, en particulier de l'huile de foie de requin. Il est ensuite purifié et utilisé dans certains produits pharmaceutiques et vaccins.
  Le risque associé à la présence d'adjuvants à base de squalène dans les vaccins grippaux A(H1N1) est actuellement théorique. En effet, les données chez l'animal n'ont permis de retrouver aucun effet toxique.
  L'un de ces adjuvants (MF59) est d'ailleurs présent dans des vaccins déjà administrés à plusieurs dizaines de millions d'exemplaires, notamment l'un des vaccins utilisés contre la grippe saisonnière en Europe (environ 47 millions de doses administrées depuis 1997). La large utilisation de ce vaccin n'a pas conduit au signalement d'effets indésirables post-vaccinaux importants et témoigne de sa bonne tolérance.

Une ou deux doses ?

Le schéma vaccinal validé dans les essais cliniques ayant permis aux différents vaccins contre le virus A(H1N1) d'obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM) comporte l'administration de deux doses espacées au minimum de 21 jours.
Pour autant, même après l'obtention des autorisations de mise sur le marché, les laboratoires poursuivent leurs travaux pour améliorer leur connaissance de l'efficacité des vaccins. Ces essais qui se poursuivent ont permis de produire des données d'immunogénicité (c'est-à-dire la capacité du vaccin à stimuler la production des anticorps contre le virus) supplémentaires. Ces données pourraient conduire à reconsidérer ce schéma si la première dose devait permettre de façon pérenne l'obtention d'un effet protecteur suffisant.
C'est ce que suggèrent les données qui sont disponibles pour le vaccin produit par GSK et celui produit par Novartis. En conséquence, ces deux laboratoires ont déposé une nouvelle demande d'AMM auprès de l'agence européenne du médicament (EMEA) pour leur vaccin avec une seule dose. Un schéma vaccinal à une seule dose serait une excellente nouvelle.
Tout d'abord, il permettrait de proposer plus rapidement la vaccination à l'ensemble de la population.
Ensuite, il simplifierait substantiellement l'organisation de la campagne de vaccination car, à l'heure actuelle, les deux injections requises doivent être faites avec un vaccin produit par le même laboratoire.
Il est néanmoins probable que cette possible évolution du schéma vaccinal ne concerne pas les jeunes enfants qui resteraient sur un schéma à deux injections pour une protection complète.

Quels sont les effets secondaires attendus ? Comment seront-ils pris en compte ?

Si l'on se fonde sur les résultats de la surveillance des effets secondaires des vaccins contre la grippe saisonnière produits selon des procédés analogues et déjà commercialisés depuis plusieurs années, rien n'indique actuellement que le vaccin contre la grippe A(H1N1) puisse avoir des effets secondaires à long terme.
En effet, les vaccins contre la grippe saisonnière sont bien tolérés. S'ils surviennent, les événements indésirables sont le plus souvent mineurs, prenant surtout la forme de réactions locales (douleur, rougeur, gonflement) au point d'injection ou de fièvre modérée, et ne durent pas plus de 48 heures.
Dans le cadre de la campagne nationale de vaccination contre la grippe A(H1N1), un suivi attentif et en temps réel des effets indésirables sera néanmoins mis en place. Il permettra de détecter et d'analyser tout signal d'alerte significatif.
L'encadrement de la sécurité d'emploi du vaccin reposera sur l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), en collaboration étroite avec les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et les laboratoires pharmaceutiques concernés.
En complément des plans de gestion des risques (PGR) mis en place au niveau européen, l'AFSSAPS prévoit une surveillance selon deux axes principaux : un recueil des effets indésirables et la réalisation d'études cliniques complémentaires au PGR européen afin d'assurer un suivi épidémiologique en France. Ces éléments permettront ainsi l'évaluation régulière du rapport bénéfice-risque de ces vaccins et la prise de mesures si nécessaire.
Une fiche de déclaration « pandémie grippale » a été mise en place par l'AFSSAPS, qui permettra de déclarer spécifiquement des événements indésirables pour les vaccins antigrippaux A(H1N1). La notification sera facilitée par l'accès non seulement sur le site de l'AFSSAPS mais aussi sur les sites internet de plusieurs réseaux de médecins généralistes et des ordres nationaux des médecins et des pharmaciens. Des formulaires de déclaration seront également disponibles dans les centres de vaccination.
Enfin, dans des cas exceptionnels, les professionnels de santé pourront déclarer les événements indésirables dont ils ont connaissance par téléphone.
Dans le contexte particulier de la pandémie grippale, l'AFSSAPS prévoit de renforcer le système habituel de notification par les professionnels de santé en autorisant la notification directe par les patients, afin de disposer de toute information pouvant constituer un signal, quelle que soit la source
Dans le cadre du plan de gestion des risques (PGR) européen, l'agence européenne du médicament (European Medicines Agency – EMEA) a demandé à chaque laboratoire commercialisant un vaccin A(H1N1) de mettre en place un suivi de cohorte de sujets vaccinés jusqu'à 6 mois après la vaccination. De plus, l'AFSSAPS prévoit une évaluation de la tolérance des nouveaux vaccins A(H1N1) au sein des groupes de sujets à risque, grâce à un suivi actif et organisé des effets indésirables en France.

Qu'en est-il du syndrome de Guillain-Barré ?

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est une atteinte des nerfs qui se traduit par une paralysie rapide, débutant au niveau des membres inférieurs puis remontant vers le haut du corps. C'est une maladie potentiellement grave : dans 85% des cas, la récupération est complète, 10% des patients gardent des séquelles motrices et 5% décèdent.
C'est une maladie rare. En France, son incidence (nombre de nouveaux cas par an) est de 2,8 cas pour 100.000 (calculée sur la base des données du programme de médicalisation des systèmes d'information-PMSI). On estime à 1.700 le nombre de patients hospitalisés par an.
Deux tiers des cas de SGB surviennent après une infection bactérienne ou virale. A ce titre, la grippe est considérée comme un facteur de risque possible du SGB.
Les études épidémiologiques faites sur le sujet ont montré que le nombre d'hospitalisations pour SGB augmente parallèlement à celui du nombre de cas de grippe. Une étude menée en France par des équipes de l'hôpital de Garches a montré l'incidence de 4 à 7 cas pour 100 000 sujets grippés. L'association entre la vaccination contre la grippe et la survenue d'un SGB a été évoquée pour la première fois en 1976 aux Etats-Unis. Il s'agissait d'un vaccin à virus entier et sans adjuvant.
Depuis, plusieurs études portant sur la vaccination contre la grippe saisonnière ont été conduites. L'une d'entre elles a mis en évidence un risque très faible d'environ 1 cas pour 1 million de personnes vaccinées. Les autres études n'ont pas montré d'association.
L'ensemble des données disponibles indiquent que le risque de développer un SGB dû à la grippe est très supérieur au risque de survenue d'un tel syndrome du fait de la vaccination. Sur ce sujet, le rapport bénéfice/risque est donc totalement en faveur de la vaccination.

Deux éléments doivent être soulignés :

• on dénombre environ 1.700 cas de SGB par an, soit un peu plus de 4 cas par jours. Il est donc certain que des SGB apparaîtront au cours de la campagne vaccinale, y compris chez des personnes s'étant faite vacciner, sans forcément qu'il n'y ait de lien ;
• l'épidémie de grippe annoncée va faire augmenter ce nombre car les infections virales et bactériennes sont à l'origine de 2/3 des SGB.
  En conséquence, les autorités sanitaires s'attendant à une épidémie de grippe plus importante que les autres années, s'attendent également à une augmentation du nombre de SGB pendant l'hiver 2009-10.

Est-il prévu un suivi médical des personnes vaccinées ?

Il n'est pas prévu de mettre en place un suivi médical des personnes vaccinées car cela ne se justifie pas.
En revanche, un dispositif de surveillance des effets indésirables sera mis en place au démarrage de la campagne de vaccination et permettra de réaliser une évaluation en continu de la tolérance de ces vaccins.
Il a pour objectif de détecter les effets indésirables médicamenteux (EIM) des vaccins grippaux A(H1N1) sur le territoire français. Cette évaluation continue de la tolérance des vaccins A(H1N1) permettra de prendre rapidement toute mesure supplémentaire de minimisation du risque qui pourrait s'imposer, et de modifier, si nécessaire, la stratégie de vaccination.
En cas de signal d'alerte susceptible de conduire à une réévaluation du rapport bénéfice-risques des vaccins A(H1N1), les autorités compétentes des Etats membres de la communauté européenne s'informeront mutuellement afin de prendre des dispositions concertées
Si un effet indésirable survenait après la vaccination, il est recommandé de se rapprocher de son médecin, ou de son pharmacien pour avis. Le cas échéant, ils se chargeront d'établir une déclaration auprès du centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont ils dépendent géographiquement. Par ailleurs, il est prévu que les patients puissent déclarer eux-mêmes des effets secondaires qu'ils suspectent d'être liés à la vaccination A(H1N1). La fiche de déclaration « patients » sera téléchargeable sur le site de l'AFSSAPS (http://www.afssaps.fr/). Une fois dûment remplie, elle devra être adressée au CRPV couvrant le département de résidence du patient déclarant.

Pourra-t-on choisir son vaccin ?

Seuls les vaccins dotés d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) seront utilisés pour vacciner la population. Aussi, chacun doit considérer que tous les vaccins offrent le même niveau d'efficacité et de sécurité. Aussi, il n'est pas prévu d'offrir le choix du vaccin aux personnes qui viendront se faire vacciner.
En revanche, dans des cas très particuliers, comme celui des femmes enceintes ou celui de certaines allergies en particulier, le professionnel de santé qui effectuera la vaccination pourra être amené à choisir un vaccin plutôt qu'un autre.

Quel est le prix des vaccins ?

Des contrats ont été passés avec quatre industriels pour pallier tout problème de production ou d'obtention d'autorisation de mise sur le marché (AMM). Au total, 94 millions de doses ont ainsi été acquises :

• 28 millions de doses chez Sanofi ;
• 16 millions de doses chez Novartis,
• 50 millions de doses chez GSK
• 50 000 doses chez Baxter.
  750 M€ HT ont été consacrés à l'achat des vaccins. Leur prix unitaire est variable en fonction des fournisseurs et s'établit en moyenne à un peu moins de 8€ HT.
  L'acquisition peut paraître immédiatement coûteuse mais elle est potentiellement économiquement positive. En effet, la vaccination doit permettre de réduire l'impact sanitaire, social mais aussi économique de la pandémie. Le coût de la perte de production liée à l'absentéisme généré par une épidémie de grippe A(H1N1) a été estimé par le secrétariat général de la défense nationale entre 6 et 7,5 milliards d'euros, avec comme hypothèse un taux de personnes touchées par la pandémie de 30%.
  Les marchés passés avec les laboratoires pharmaceutiques ont fait l'objet de négociations importantes. La ministre de la santé et des sports a constitué, à des fins de négociations des contrats, une équipe constituée du directeur général de la santé, du directeur général de l'établissement de préparation et des réponses aux urgences sanitaires (EPRUS), l'établissement qui a passé les marchés, du directeur général de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et enfin du président du comité économique des produits de santé (CEPS).