Assurance complémentaire santé : Garanties et Remboursements

Assurance complémentaire santé

Les garanties :

Evolution des garanties et des cotisations
L'assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif au cas par cas. Les contrats prévoient cependant un ajustement annuel des garanties et des cotisations en fonction d'un indice (point Agirc, prix de la journée d'hospitalisation, indice composite…). Indépendamment de cet ajustement, la cotisation peut être révisée pour d'autres motifs tels que le changement de tranche d'âge lorsque la cotisation a été fixée sur cette base.

Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats proposés par les assureurs. Elles vont de la prise en charge du seul ticket modérateur, au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l'assuré auxquels peuvent également s'ajouter des garanties et prestations complémentaires.

- Les garanties des frais de soins

Pour compléter les prestations prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, les assureurs proposent des garanties "frais de soins". Celles-ci permettent la prise en charge, de façon plus ou moins étendue, de la part des dépenses non remboursées par le régime obligatoire. Différents niveaux de couverture sont proposés :

• Une couverture de base qui garantit le remboursement du ticket modérateur, c'est-à-dire la part de frais laissée à la charge de l'assuré sur la base du tarif de convention du régime obligatoire. Ainsi sont remboursés les honoraires des médecins et les soins ne dépassant pas le tarif de convention de la Sécurité sociale.
• Une couverture plus étendue, qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d'hospitalisation,
• Une formule plus complète qui garantit tout ou partie des dépassements d'honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà du tarif de convention du régime obligatoire), mais sans excéder le montant des frais réels justifiés par l'assuré. Elle offre également une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentilles de contact…

Le tiers payant
Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques, radiologues…) permettent de dispenser les assurés de l'avance des frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu'ils ont souscrit une assurance complémentaire auprès d'une société d'assurance.
Dans la pratique, il suffit à l'assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d'assurance.

Presque tous les assureurs offrent aujourd'hui à l'assuré la possibilité de le dispenser de l'avance des frais pharmaceutiques laissés à leur charge par le régime obligatoire. Le pharmacien récupère, ensuite, les fonds auprès de l'assureur.

La nature des frais de soins garantis varie selon les contrats. Par exemple :

• Les frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie,
• Le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière,
• Les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
• Les frais pharmaceutiques,
• Les frais d'analyse et de laboratoire,
• Les actes de pratique médicale courante et les actes d'auxiliaires médicaux,
• Les actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie, d'obstétrique,
• Les frais d'optique : montures, verres et lentilles,
• Les frais de soins et de prothèses dentaires,
• Les frais d'orthopédie et de prothèses.

- Les prestations supplémentaires

Tarifs de cotisations variables
Les tarifs dépendent, à la fois, de l'âge, de l'état de santé de l'assuré et, éventuellement, de son domicile. Selon les régions, il est plus ou moins difficile de trouver des médecins conventionnés et la couverture médicale est plus ou moins importante.

Certains assureurs proposent des formules qui englobent des prestations supplémentaires telles que :

• Une prime de maternité ou un forfait naissance,
• La prise en charge d'actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire,
• Un forfait pour les cures thermales,
• Un forfait obsèques.

- Les garanties complémentaires : garanties de prévoyance

Des garanties de prévoyance peuvent également être proposées dans certains cas pour compléter les prestations du régime obligatoire.

• La garantie incapacité temporaire
  Cette garantie prévoit, en cas d'arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le paiement d'une indemnité journalière. Son montant est fixé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l'intéressé. Il ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l'assuré après intervention des organismes sociaux.
  En règle générale, les indemnités journalières ne sont versées qu'à l'expiration d'un certain délai, appelé franchise (par exemple, à partir du 7ème jour d'arrêt de travail). Cette franchise est parfois différente selon qu'il s'agit d'un accident ou d'une maladie. La durée maximale du versement s'étend le plus souvent sur 360 ou 365 jours, voire 1095 jours.
  
  
• La garantie invalidité
  Elle prévoit, selon les dispositions du contrat, le versement d'un capital ou d'une rente en cas d'invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident.
  Le taux d'invalidité est fixé par le médecin expert désigné par la société d'assurance selon le barème de référence précisé dans le contrat.

- L'assistance

Les délais d'attente ou de carence
Il s'agit d'une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats (de quelques jours à 12 mois), pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par l'assureur. Pendant ce délai, la personne assurée ne pourra pas bénéficier des remboursements pour les prestations concernées. Dans un même contrat, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux.
Exemples :
- en cas de grossesse, un délai de carence de 9 mois pour la femme enceinte peut être appliqué pour les garanties telles que les actes d'obstétrique, le forfait maternité ou encore la chambre particulière.
- un délai de carence de 6 à 9 mois peut être appliqué en cas de remboursement dentaire.
- un délai de carence de 7 jours peut être imposé pour bénéficier de l'indemnisation consécutive à un arrêt de travail.
Calcul : Pour un délai de carence de 3 mois, commençant le 15 janvier, date d'effet du contrat, la protection de l'assuré débutera le 15 avril. Si un événement survient entre le 15 janvier et le 15 avril, l'assuré n'est pas garanti. Si l'événement survient après le 15 avril, l'assureur le prendra en charge.
En cas d'accident, le plus souvent, les prestations sont dues dès la souscription.
En cas de changement d'assureur pour un contrat semblable, l'assurance joue généralement dès la souscription sans application du délai d'attente.

Elle est de plus en plus développée dans les contrats proposés et se présente sous diverses formes :

• Assistance téléphonique, plate-forme de conseils santé, service d'information,
• Aide ménagère, garde-malade,
• Garde d'enfants,
• Soutien scolaire,
• Garde d'animaux,
• Rapatriement.

Comment sont calculés les remboursements des assurances complémentaires ?

Les prestations sont généralement exprimées en pourcentage, non pas des frais supportés par le patient, mais du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale.

Exemples

Tarifs pour un malade respectant le parcours de soins, et consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2), dont le tarif est de 50 euros.

100 % TC (Tarif Conventionnel), signifie que l'assurance complémentaire santé rembourse jusqu'à 100 % du tarif conventionnel (TC) de la Sécurité sociale, le tarif conventionnel étant de 22 €. Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 22 € – 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale, correspondant à 70 % du tarif conventionnel) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 5,6 € (somme remboursée par la complémentaire santé).
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 5,6 € par l'assurance complémentaire santé, soit 21 €. La somme restant à charge du patient sera de 29 €.

200 % TC, signifie que l'assurance complémentaire santé rembourse jusqu'à 2 fois le tarif conventionnel de la Sécurité sociale, c'est-à-dire 44 € (2X 22 €). Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 44 € - 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 27,6 €.
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 27,6 € par l'assurance complémentaire santé, soit 43 €. La somme restant à charge du patient sera de 7 €.

300 % TC, signifie que l'assurance complémentaire santé rembourse jusqu'à 3 fois le tarif conventionnel de la Sécurité sociale, c'est-à-dire 66 € (3 X 22 €). Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 66 € - 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 49,6 €.
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 33,6 € par la complémentaire santé, soit 49 €. La somme restant à charge du patient sera de 1 €, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.

Source : minefe.gouv.fr